人間ドック・健康診断

MRI事前チェックリスト送信フォーム

MRI検査を安全に行うため、以下の項目に正確にお答えください。
「はい」に該当する場合は実施医療機関にご確認の上、「検査可」もしくは「検査不可」にご回答ください。

※ご確認頂いた医療機関名も併せてご記入ください。
閉院等で確認が出来なかった場合は長汐病院健診部まで ご連絡ください。
(TEL:03-3984-6180)

以下に該当する方は当院では検査を受けられません。該当する方は長汐病院健診部までご連絡ください。

1)ペースメーカー・埋込型除細動器・神経刺激装置・脊髄刺激装置・脊柱管内リード線・人工内耳・可動性義眼・磁石を用いたインプラントをご使用の方

2)刺青・タトゥー・アートメイクをされている方

3)妊娠中または妊娠の可能性がある方・閉所恐怖症の方

体内に以下のような医療用の金属・機器・人工物が入っていますか。

心臓必須

人工心臓弁

ステント
(医療機関名

必須

脳室内シャント
(医療機関名
脳動脈瘤クリップ
(医療機関名

整形外科必須

人工関節又は人工骨頭
(医療機関名
ボルト又はプレート
(医療機関名

その他必須

避妊リング
(医療機関名
歯科矯正
(医療機関名
巻き爪治療ワイヤ
(医療機関名
美容整形の金糸
(医療機関名
上記1)~4)以外で金属・機器・人工物があればお答えください
 

お名前必須

連絡先電話番号必須

注意事項をご確認ください。必須


以下に該当する方は当院では検査を受けられません。 該当する方は長汐病院健診部までご連絡ください。

1)ペースメーカー・埋込型除細動器・神経刺激装置・脊髄刺激装置・脊柱管内リード線・人工内耳・可動性義眼・磁石を用いたインプラントをご使用の方

2)刺青・タトゥー・アートメイクをされている方

3)妊娠中または妊娠の可能性がある方・閉所恐怖症の方

※本チェックリストにご入力いただいた内容に事実と相違があった場合、それに起因して発生した受診者様の不利益に関しまして、当院では責任を負いかねます旨ご了承ください。

当院の個人情報保護方針関してはこちら

ご質問・お問い合わせ

(人間ドックの予約・お申し込みは、電話にてお願いいたします)

TEL 03-3984-6180(直通) FAX 03-6730-9775
E-mail kensin@nagashio.jp
TEL 03-3984-6180(直通)
FAX 03-6730-9775
E-mail kensin@nagashio.jp

お問い合わせ


top